Pressão alta


DEFINIÇÃO

A Hipertensão Arterial é definida como a elevação da pressão arterial (PA) até um nível que coloca o paciente em maior risco de desenvolver lesão de orgãos-alvo em vários leitos vasculares, incluindo retina, o cérebro, o coração, os rins e as grandes artérias.

Manifestações de Doença de Órgão-alvo

Sistemas de órgãos:Manifestações:
Grandes VasosDilatação aneurismática
Aterosclerose acelerada
Dissecção da aorta
Cardíaco 
AgudaEdema pulmonar, infarto do miocárdio
CrônicaEvidências clínicas ou ECG
Vascular cerebral 
AgudaSangramento intracerebral, coma, convulsões, alterações no
Estado mental, AVC
Renal                                  
AgudaHematúria, azotemia
CrônicaNíveis séricos de creatinina > 1,5 mg/dl, proteinúria > 1
Retinopatia 
AgudaPapiledema, Hemorragias
CrônicaHemorragias, Exsudatos, Entalhes arteriais

 

CLASSIFICAÇÃO

PA Normal: É definida como < 120/80 mmHg; Não é indicada intervenção farmacológica.
Pré-Hipertensão Arterial: É definida como níveis de PA de 120-139/80-90 mmHg. Quando esses pacientes não apresentam outro fator de risco cardiovascular, excluindo diabetes melito (DM), nem lesão de órgão-alvo, a PA pode ser acompanhada por até seis meses com abordagens terapêuticas não-farmacológicas. A terapia farmacológica deve ser iniciada se o tratamento não for efetivo ou se o paciente apresentar evidências de lesão de órgão-terminal e/ou de diabetes melito. As modificações no estilo de vida devem ser encorajadas.
Hipertensão arterial nos estágios 1 e 2: Estágio 1 (140-159/90-99mmHg) e Estágio 2 (> 160/> 100 mmHg), além das modificações no estilo de vida, a terapia farmacológica deve ser iniciada. Os pacientes com níveis pressóricos > 180/110 mmHg necessitam, com freqüência, de mais de um medicamento e intervalos frequentes de acompanhamento antes da obtenção do controle adequado. Os pacientes com pressão arterial média (PAM)= 200/120 mmHg necessitam de terapia imediata e, se houver lesão de órgão-alvo sintomática, de hospitalização.
Crise Hipertensiva: Inclui urgências e emergências hipertensivas. Em geral, a crise hipertensiva ocorre nos pacientes com história prévia de PA elevada, mas pode ocorrer nos pacientes previamente normotensos. A gravidade da crise hipertensiva não está relacionada apenas ao nível absoluto da elevação na PA, mas também à rapidez de seu desenvolvimento, por que os mecanismos auto-reguladores não tiveram tempo suficiente para se adaptar.
Urgências Hipertensivas: São definidas como elevação substancial na PA, em geral com a PA diastólica de 120-130 mmHg, e ocorrem em aproximadamente 1% dos pacientes hipertensivos. As crises hipertensivas (estágio 2, com edema do disco óptico, complicações progressivas de órgão-alvo em vez de lesões e hipertensão perioperatória grave) justificam a redução da PA em algumas horas.
Emergências hipertensivas: Incluem hipertensão acelerada, definida como PA sistólica tipicamente superior a 210 mmHg e PA diastólica > 130 mmHg com cefaléia, borramento visual ou manifestações neurológicas focais, e hipertensão maligna, que exige a existência de papiledema. As emergências hipertensivas exigem redução imediata da PA em 20% a 25% para evitar ou minimizar a lesão de órgão terminal [isto é, encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, angina de peito instável, infarto agudo do miocárdio – IAM, insuficiência aguda do ventrículo esquerdo com edema pulmonar, aneurisma dissecante da aorta, insuficiência renal progressiva ou eclampsia].
Hipertensão sistólica isolada: A hipertensão é definida como PA sistólica > 140 mmHg – ocorre com freqüência no idoso (começando após a quinta década de vida e aumentando com a idade). Inicialmente devem-se tentar as abordagens terapêuticas não farmacológicas. Se elas não forem bem sucedidas, deve-se utilizar medicação para reduzir os níveis de PA sistólica para < 140 mmHg. A tolerância do paciente à terapia antihipertensiva deve ser avaliada com freqüência.

ETIOLOGIA

Noventa por cento (90%) de todos os hipertensos apresentam a forma essencial; os 10% restantes apresentam hipertensão secundária a causas como doença do parênquima renal, doença renovascular, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário, coartação da aorta e doenças autossômicas dominantes ou autossômicas recessivas incomuns do eixo supra-renal que resultam em retenção de sal.

  • Estenose de Artéria Renal – Devida a aterosclerose (homens idosos) ou displasia fibromuscular (mulheres jovens). Manifesta-se por súbita instalação de hipertensão refratária à terapia antihipertensiva habitual. Muitas vezes é audível um sopro abdominal; pode existir discreta hipopotassemia devida à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
  • Doença Parenquimatosa Renal – Creatinina sérica elevada e/ou EAS anormal contendo proteína, células ou cilindros.
  • Coartação da Aorta – Manifesta-se em crianças ou adultos jovens. Geralmente existe constrição da aorta ao nível da origem da artéria subclávia esquerda.
  • Feocromocitoma – Um tumor secretor de catecolaminas tipicamente da medula supra-renal, que se manifesta como hipertensão arterial paroxística ou contínua em pacientes jovens ou de meia-idade. São comuns episódios súbitos de cefaléia, palpitações e sudorese profusa. Achados associados incluem perda ponderal crônica, hipotensão ortostática e redução da tolerância à glicose. Os feocromocitomaDIAGNÓSTICO

    Sinais e Sintomas: A maioria dos pacientes é assintomática. A hipertensão grave pode conduzir a cefaléia, epistaxe ou borramento visual.

    Manifestações Clínicas – A detecção e a avaliação ideais da hipertensão arterial exigem medida não-invasiva acurada da PA, que deve ser obtida com o paciente sentado e com o braço ao nível do coração. A braçadeira do esfigmomanômetro deve ser do tamanho adequado e estar calibrada para evitar leituras falsamente altas que ocorrem quando a braçadeira é muito pequena.

    A PA deve ser aferida 2x, com intervalos de 2 minutos. A PA sistólica deve ser registrada com o aparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase I) e a PA diastólica com o desaparecimento desses ruídos (fase V).

    Em alguns pacientes, os ruídos de Korotkoff não desaparecem e são auscultados até 0 mmHg. Nesse caso, o abafamento inicial dos ruídos de Korotkoff (fase IV) deve ser considerado como PA diastólica. É preciso cuidado para evitar leituras artificialmente baixas devido a um hiato auscultatório, que é causado pelo desaparecimento e reaparecimento dos ruídos de Korotkoff nos pacientes hipertensos e que podem ser responsáveis por um hiato de até 25 mmHg entre a PA verdadeira e a PA aferida. A Hipertensão arterial deve ser confirmada nos dois braços, e a leitura mais alta deve ser utilizada.

    Anamnese: Tenta-se descobrir causas secundárias de hipertensão e o uso de medicamentos que possam influenciar a PA (ex.: descongestionantes, anovulatórios orais, supressores do apetite, consumo recente de álcool e cocaína). O diagnóstico de hipertensão secundária deve ser considerado nas seguintes situações:

    • Idade < 30 anos ou > 60 anos;
    • Hipertensão de difícil controle após o início da terapia;
    • Hipertensão estável que se torna difícil de controlar;
    • Ocorrência clínica de uma crise hipertensiva;
    • Ocorrência de sinais ou sintomas de uma causa secundária como hipopotassemia ou alcalose metabólica que não é explicada pela terapia com diuréticos.

    Exame Físico: Deve incluir investigação de lesão de órgão-alvo ou de uma causa secundária de hipertensão pesquisando a existência de sopros carotídeos, B³ ou B4, sopros cardíacos, déficits neurológicos, pressão venosa jugular elevada, estertores, retinopatia, pulsos arteriais desiguais, rins aumentados ou pequenos.

    Exames Complementares: Exames para ajudar a identificar os pacientes com possível lesão e para avaliar efeitos adversos da terapia.

    • Exame de urina;
    • Hematócrito;
    • Níveis plasmáticos de glicose;
    • Níveis séricos de potássio;
    • Níveis séricos de creatinina;
    • Cálcio;
    • Ácido Úrico;
    • Radiografia de tórax;
    • ECG;
    • Níveis séricos de triglicerídeos e de colesterol.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    • Hipertensão associada a síndromes de abstinência – A hipertensão pode fazer parte de várias síndromes importantes da abstinência de drogas, incluindo álcool, cocaína e analgésicos opióides. Elevações de rebote na PA também podem ocorrer em pacientes que interrompem abruptamente a terapia antihipertensiva.
    • Cocaína e outras substâncias simpaticomiméticas – Podem provocar hipertensão arterial no quadro de intoxicação aguda e quando os agentes são interrompidos de forma abrupta após o uso crônico. A hipertensão é, com frequencia, complicada por outras lesões nos órgãos terminais, como cardiopatia isquêmica, AVC e convulsões. A fentolamina é efetiva no tratamento agudo, e o nitroprussiato de sódio ou a nitroglicerina podem ser utilizados como alternativa. Os antagonistas ß-adrenérgicos devem ser evitados por causa do risco de atividade a-adrenérgica irrestrita, que pode exacerbar a hipertensão.
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