HIPERTENSÃO ARTERIAL

Pressão alta

DEFINIÇÃO

A Hipertensão Arterial é definida como a elevação da pressão arterial (PA) até um nível que coloca o paciente em maior risco de desenvolver lesão de orgãos-alvo em vários leitos vasculares, incluindo retina, o cérebro, o coração, os rins e as grandes artérias.

Manifestações de Doença de Órgão-alvo

CLASSIFICAÇÃO

PA Normal: É definida como < 120/80 mmHg; Não é indicada intervenção farmacológica.
Pré-Hipertensão Arterial: É definida como níveis de PA de 120-139/80-90 mmHg. Quando esses pacientes não apresentam outro fator de risco cardiovascular, excluindo diabetes melito (DM), nem lesão de órgão-alvo, a PA pode ser acompanhada por até seis meses com abordagens terapêuticas não-farmacológicas. A terapia farmacológica deve ser iniciada se o tratamento não for efetivo ou se o paciente apresentar evidências de lesão de órgão-terminal e/ou de diabetes melito. As modificações no estilo de vida devem ser encorajadas.
Hipertensão arterial nos estágios 1 e 2: Estágio 1 (140-159/90-99mmHg) e Estágio 2 (> 160/> 100 mmHg), além das modificações no estilo de vida, a terapia farmacológica deve ser iniciada. Os pacientes com níveis pressóricos > 180/110 mmHg necessitam, com freqüência, de mais de um medicamento e intervalos frequentes de acompanhamento antes da obtenção do controle adequado. Os pacientes com pressão arterial média (PAM)= 200/120 mmHg necessitam de terapia imediata e, se houver lesão de órgão-alvo sintomática, de hospitalização.
Crise Hipertensiva: Inclui urgências e emergências hipertensivas. Em geral, a crise hipertensiva ocorre nos pacientes com história prévia de PA elevada, mas pode ocorrer nos pacientes previamente normotensos. A gravidade da crise hipertensiva não está relacionada apenas ao nível absoluto da elevação na PA, mas também à rapidez de seu desenvolvimento, por que os mecanismos auto-reguladores não tiveram tempo suficiente para se adaptar.
Urgências Hipertensivas: São definidas como elevação substancial na PA, em geral com a PA diastólica de 120-130 mmHg, e ocorrem em aproximadamente 1% dos pacientes hipertensivos. As crises hipertensivas (estágio 2, com edema do disco óptico, complicações progressivas de órgão-alvo em vez de lesões e hipertensão perioperatória grave) justificam a redução da PA em algumas horas.
Emergências hipertensivas: Incluem hipertensão acelerada, definida como PA sistólica tipicamente superior a 210 mmHg e PA diastólica > 130 mmHg com cefaléia, borramento visual ou manifestações neurológicas focais, e hipertensão maligna, que exige a existência de papiledema. As emergências hipertensivas exigem redução imediata da PA em 20% a 25% para evitar ou minimizar a lesão de órgão terminal [isto é, encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, angina de peito instável, infarto agudo do miocárdio – IAM, insuficiência aguda do ventrículo esquerdo com edema pulmonar, aneurisma dissecante da aorta, insuficiência renal progressiva ou eclampsia].
Hipertensão sistólica isolada: A hipertensão é definida como PA sistólica > 140 mmHg – ocorre com freqüência no idoso (começando após a quinta década de vida e aumentando com a idade). Inicialmente devem-se tentar as abordagens terapêuticas não farmacológicas. Se elas não forem bem sucedidas, deve-se utilizar medicação para reduzir os níveis de PA sistólica para < 140 mmHg. A tolerância do paciente à terapia antihipertensiva deve ser avaliada com freqüência.

ETIOLOGIA

Noventa por cento (90%) de todos os hipertensos apresentam a forma essencial; os 10% restantes apresentam hipertensão secundária a causas como doença do parênquima renal, doença renovascular, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário, coartação da aorta e doenças autossômicas dominantes ou autossômicas recessivas incomuns do eixo supra-renal que resultam em retenção de sal.

• Estenose de Artéria Renal – Devida a aterosclerose (homens idosos) ou displasia fibromuscular (mulheres jovens). Manifesta-se por súbita instalação de hipertensão refratária à terapia antihipertensiva habitual. Muitas vezes é audível um sopro abdominal; pode existir discreta hipopotassemia devida à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Doença Parenquimatosa Renal – Creatinina sérica elevada e/ou EAS anormal contendo proteína, células ou cilindros.
• Coartação da Aorta – Manifesta-se em crianças ou adultos jovens. Geralmente existe constrição da aorta ao nível da origem da artéria subclávia esquerda.
• Feocromocitoma – Um tumor secretor de catecolaminas tipicamente da medula supra-renal, que se manifesta como hipertensão arterial paroxística ou contínua em pacientes jovens ou de meia-idade. São comuns episódios súbitos de cefaléia, palpitações e sudorese profusa. Achados associados incluem perda ponderal crônica, hipotensão ortostática e redução da tolerância à glicose. Os feocromocitomaDIAGNÓSTICO

  Sinais e Sintomas: A maioria dos pacientes é assintomática. A hipertensão grave pode conduzir a cefaléia, epistaxe ou borramento visual.

  Manifestações Clínicas – A detecção e a avaliação ideais da hipertensão arterial exigem medida não-invasiva acurada da PA, que deve ser obtida com o paciente sentado e com o braço ao nível do coração. A braçadeira do esfigmomanômetro deve ser do tamanho adequado e estar calibrada para evitar leituras falsamente altas que ocorrem quando a braçadeira é muito pequena.

  A PA deve ser aferida 2x, com intervalos de 2 minutos. A PA sistólica deve ser registrada com o aparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase I) e a PA diastólica com o desaparecimento desses ruídos (fase V).

  Em alguns pacientes, os ruídos de Korotkoff não desaparecem e são auscultados até 0 mmHg. Nesse caso, o abafamento inicial dos ruídos de Korotkoff (fase IV) deve ser considerado como PA diastólica. É preciso cuidado para evitar leituras artificialmente baixas devido a um hiato auscultatório, que é causado pelo desaparecimento e reaparecimento dos ruídos de Korotkoff nos pacientes hipertensos e que podem ser responsáveis por um hiato de até 25 mmHg entre a PA verdadeira e a PA aferida. A Hipertensão arterial deve ser confirmada nos dois braços, e a leitura mais alta deve ser utilizada.

  Anamnese: Tenta-se descobrir causas secundárias de hipertensão e o uso de medicamentos que possam influenciar a PA (ex.: descongestionantes, anovulatórios orais, supressores do apetite, consumo recente de álcool e cocaína). O diagnóstico de hipertensão secundária deve ser considerado nas seguintes situações:

  • Idade < 30 anos ou > 60 anos;
  • Hipertensão de difícil controle após o início da terapia;
  • Hipertensão estável que se torna difícil de controlar;
  • Ocorrência clínica de uma crise hipertensiva;
  • Ocorrência de sinais ou sintomas de uma causa secundária como hipopotassemia ou alcalose metabólica que não é explicada pela terapia com diuréticos.

  Exame Físico: Deve incluir investigação de lesão de órgão-alvo ou de uma causa secundária de hipertensão pesquisando a existência de sopros carotídeos, B³ ou B4, sopros cardíacos, déficits neurológicos, pressão venosa jugular elevada, estertores, retinopatia, pulsos arteriais desiguais, rins aumentados ou pequenos.

  Exames Complementares: Exames para ajudar a identificar os pacientes com possível lesão e para avaliar efeitos adversos da terapia.

  • Exame de urina;
  • Hematócrito;
  • Níveis plasmáticos de glicose;
  • Níveis séricos de potássio;
  • Níveis séricos de creatinina;
  • Cálcio;
  • Ácido Úrico;
  • Radiografia de tórax;
  • ECG;
  • Níveis séricos de triglicerídeos e de colesterol.

  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Hipertensão associada a síndromes de abstinência – A hipertensão pode fazer parte de várias síndromes importantes da abstinência de drogas, incluindo álcool, cocaína e analgésicos opióides. Elevações de rebote na PA também podem ocorrer em pacientes que interrompem abruptamente a terapia antihipertensiva.
  • Cocaína e outras substâncias simpaticomiméticas – Podem provocar hipertensão arterial no quadro de intoxicação aguda e quando os agentes são interrompidos de forma abrupta após o uso crônico. A hipertensão é, com frequencia, complicada por outras lesões nos órgãos terminais, como cardiopatia isquêmica, AVC e convulsões. A fentolamina é efetiva no tratamento agudo, e o nitroprussiato de sódio ou a nitroglicerina podem ser utilizados como alternativa. Os antagonistas ß-adrenérgicos devem ser evitados por causa do risco de atividade a-adrenérgica irrestrita, que pode exacerbar a hipertensão.